Олег Симаков:

Основной вариант для России – это отраслевой SaaS

На вопросы CNews ответил Олег Симаков, ИТ-директор МИАЦ РАМН.

CNews: Как можно оценить уровень готовности российского здравоохранения к внедрению облачных вычислений?

Олег Симаков: Я полагаю, что российское здравоохранение готово к внедрению облачных вычислений. Вопрос только в том, какие это облачные сервисы и как их внедрять. И это, безусловно, стоит обсуждать.

Программа модернизации здравоохранения поделена на три части, одна из которых как раз и посвящена внедрению ИТ. Конечно, выделенных 24 млрд руб. или, если верить интервью Вадима Викторовича Дубинина (директор департамента информатизации Минздравсоцразвития – прим. CNews), 19 млрд рублей, недостаточно. Системный проект, разработанный полтора года назад, показал, что для решения первоочередных проблем в течение восьми лет необходимо 94–96 млрд рублей. Я надеюсь, что если в ближайшие полтора года обозначенный объем средств будет инвестирован в здравоохранение и в дальнейшем сохранится на том же уровне, то поставленные задачи можно будет решить к 2020 году.

Возвращаясь к вопросу, готово ли российское здравоохранение к внедрению облачных вычислений, могу сказать, что оно нуждается во внедрении информационных технологий, в том числе, конечно, и облачных вычислений. Почему я так оговариваюсь? Утверждать, что везде должны применяться "облака", неправильно. Полагаю, что "облака" должны быть многоуровневые. Там, где мы работаем с технологиями электронной почты, безусловно, такой сервис можно предоставить из одной точки. Для амбулаторных учреждений, где процесс приема пациента не требует выполнения сложных манипуляций, и где кратковременные потери связи не наносят ущерба, облачные вычисления, предоставленные из любой точки, вполне возможны и доступны. Однако надо определить вероятность и продолжительность допустимых потерь связи. И здесь уместно вспомнить апрельское происшествие с "облачным" IaaS-сервисом компании Аmаzon. Когда для критических приложений этот сервис встал на четверо суток при обязательствах компании обеспечить вероятность безаварийной работы с параметром не менее 0,995, то возникают вопросы о возможности применения этой схемы с учетом нашего отставания в инфраструктуре и каналах связи. Несомненно, и в этом случае имеются приложения, которые переживут 96 часовой перерыв в работе. Но что делать с приложениями, работающими с медицинскими данными – большой вопрос.

В стационарных медицинских учреждениях очень важно, чтобы персонал четко выполнял назначения лечащих врачей: необходимо постоянно получать информацию о пациенте, например, о назначении и переносимости лекарств. И вот тут потеря доступа к ней может повлечь за собой вред здоровью и жизни пациента. Поэтому я говорю о многоуровневых "облаках", имея в виду, что поликлиническое звено без особого ущерба для результата может использовать облачные технологии, а стационарное звено, скорее всего, должно представлять собой "облако" второго уровня.

Если мы говорим о каком-нибудь провинциальном стационаре, то у него может быть несколько филиалов, которые придется обеспечивать из "облака". Скорее всего, в таком ЛПУ врачи проводят более простые операции или долечивание. Тем не менее, там тоже возникают проблемы с доступностью информации, что, на мой взгляд, надо учитывать, и часть данных локализовать в стационаре.

Я сторонник того, чтобы в стационарах были свои локальные медицинские информационные системы. Если мы хотим повысить эффективность оказания медицинской помощи, то нам не надо, когда больной находится на лечении в стационаре, отслеживать из центра, какую таблетку ему прописали. Для этого есть лечащий врач, который несет персональную ответственность за объем и качество оказания медицинской помощи. Если у него возникают сомнения, он обратится за консультацией в режиме телеконференции или свяжется с порталом главных специалистов – надеюсь, последний будет когда-нибудь создан.

Есть еще один аспект, который надо учитывать, говоря о готовности перехода к облачным вычислениям. Информацию не надо переносить вручную с аппаратуры, которая имеет выходы и подключения к компьютерам, необходимо использовать цифровой обмен, чтобы получать результаты, привязанные к электронной медицинской карте. Полученную информацию нужно обрабатывать, причем локально, а это - гигабайты и терабайты информации. Никакая облачная сеть не выдержит передачи такого объема данных. Поэтому "облака" надо применять там, где они наиболее эффективны.

Минздрав уже сегодня является крупнейшим облачным провайдером. Три очереди информационно-аналитической системы министерства, которые были созданы за предыдущие два года, работают по облачному принципу. На рабочем месте в органе управления здравоохранением или в лечебном учреждении информация вводится непосредственно в базу данных на московские сервера Минздрава.

Для того чтобы вы оценили объем данных, назову две цифры: 20 тыс. пользователей вводят в систему за месяц 500 Гбайт информации. Вы полагаете, это много? Я считаю, нет, учитывая, что сегодня насчитывается чуть более 300 тыс. компьютеров в отрасли. В основном они используются как организационные, административные, бухгалтерские и кадровые. У нас примерно 640 тыс. докторов из 1 млн 900 тыс. медицинских работников, их надо обеспечить рабочими местами. Чтобы отрасль нормально функционировала, количество автоматизированных рабочих мест должно составлять 500–700 тыс.

Конечно, 20 тыс. по сравнению со 700 тыс. - это ничтожно мало. Но мы можем взять за основу одну из систем, которая очень напоминает то, чего мы хотим добиться. Она связана с диспансеризацией детей, попавших в трудную жизненную ситуацию, т. е. тех, кто воспитывается в детских домах и других социальных учреждениях. В рамках диспансеризации таких детей осуществляется ввод карты диспансеризации. Фактически это, пусть и не полный, но прообраз электронной медицинской карты, заполняемой в веб-интерфейсе.

Объем карты небольшой, всего несколько килобайт информации. Тем не менее, время ввода этой информации очень велико. Причин тут две. Первая – громоздкий процесс ввода информации: чересчур много шагов, уровней, диалогов. Это неудобно, когда речь идет о быстром вводе больших объемов данных, при невысокой скорости физического ввода. У нас пока идет процесс адаптация персонала. Вторая причина – в процессе ввода сбоят каналы, которые никто специально не расширял. По отзывам пользователей, все это существенно увеличивает время ввода информации. И дело не только в программном обеспечении как таковом. Мы должны перейти на другой режим диалогов и на иные технические требования к каналам связи.

Олег Симаков: "Облака" должны быть многоуровневые

CNews: Насколько эффективным здесь было бы, на ваш взгляд, заимствование зарубежных облачных практик и каких именно?

Олег Симаков: Мировые лидеры пока еще работают в рамках технологии "толстого клиента" с терминальным доступом, где к каналам предъявляются очень жесткие требования. Нам придется пересматривать свои системы с точки зрения упрощения диалога – он должен быть плоским, не более двух уровней. А для этого необходимо менять идеологию написания наших информационных медицинских систем, стремясь приблизить их к лучшим мировым образцам.

Те зарубежные разработчики, с которыми нам удалось пообщаться за последнее время, очень много внимания (даже в такой стране, где каналы связи очень развиты, как США) уделяют логистике. Они выбирают позицию для размещения центра обработки данных таким образом, чтобы минимизировать общую длину каналов и, соответственно, объемы информации, которые передаются по каналам связи.

Что происходит у нас? До недавнего времени 8,5 тыс. учреждений работали в системе ОМС, еще около 2 тыс. финансировались из бюджета РФ или бюджета субъекта. Из этих 10,5 тыс. - менее 6 тыс. амбулаторных учреждений и около 4,8 тыс. стационаров, где тоже могут быть амбулатории. Каждый стационар – это не одно здание, а кампус из нескольких зданий, часть из которых может быть удаленными. Количество далеко расположенных филиалов может достигать 10–12 тыс. Итого получается около 22–25 тыс. точек, куда надо привести каналы. Плюс к этому 46 тыс. ФАПов, примерно 2 тыс. частных лечебных учреждений. Таким образом, мы имеем около 70 тыс. точек, куда надо привести каналы. Это сопоставимо по масштабам со школьным проектом, в ходе которого 56 тыс. школ было подключено к интернету.

Таким образом, везде, где есть ФАП, есть и школы, т.е. каналы связи имеются, но их пропускная способность 256–512 Кбит/с. Но нам требуется уверенный прием, а, следовательно, и куда большая пропускная полоса. Ели мы говорим о том, чтобы обеспечить 60 Кбит/с. на каждое рабочее место, то надо учитывать, что сегодня существует примерно 330 тыс. рабочих мест. На будущее нам надо обеспечить 500-700 тыс. рабочих мест. Умножив это число на 60 Кбит/с и … боюсь, что ресурса связи страны для того, чтобы свести эти потоки в единый федеральный ЦОД не хватит. Учитывая вышеизложенное, я - сторонник многоуровневых "облаков". Если мы не будем каждый раз при приеме больным таблетки в стационаре сигнализировать в Москву, то сможем по ряду направлений уменьшить необходимую емкость каналов раз в десять.

Безусловно, разработанную концепцию надо внедрять. Но для того, чтобы предусмотреть все нюансы, которые могут возникнуть в процессе ее реализации, надо опираться на зарубежные облачные практики. Прежде всего, на американский и английский опыт. Мне могут возразить, что английский проект был очень неудачным. Но, во-первых, им удалось наладить процесс построения двухуровневой системы: национальной и систем графств, которые фактически соответствуют нашим регионам. Во-вторых, опираясь на качество каналов связи и их дублирование, они разрабатываю "облака". Там, где возникают проблемы, одновременно с ними создаются локальные вычислительные ресурсы в учреждениях. Я думаю, что такой компромисс позволяет найти оптимальное решение.

CNews: Для каких задач было бы оптимально использовать различные облачные решения (SaaS, PaaS, IaaS) в медицинских учреждениях России?

Олег Симаков: PaaS – это инструмент скорее для разработчиков, чем для конечных пользователей. IaaS - для тех, у кого есть свое программное обеспечение, и они размещают его на выделенных серверах. Все-таки для России основной вариант – отраслевой SaaS.

Но если мы откроем Википедию, то мы увидим, что SaaS – это не технологическое решение, а способ оплаты аренды программного обеспечения. На мой взгляд, мы должны обсуждать нечто другое – удаленно предоставленный сервис, а не способ аренды или оплаты. Для медицинского учреждения, по большому счету, не имеет значения, где расположена инфраструктура, если она эффективно работает. Поэтому, на мой взгляд, надо вести разговор о технологии удаленного облачного предоставления сервисов обработки информации.

CNews: Каких именно облачных решений, на ваш взгляд, сегодня больше всего недостает?

Олег Симаков: Последнее время мы сосредоточивались на web-интерфейсах, которые на сегодняшний день для здравоохранения – не идеальный вариант. Имеет смысл обратиться к новейшим web-технологиям, типа html-5, и реализовать с их помощью ту же функциональность, которая была в "толстом клиенте". Или признаться, что этого мы не сумели сделать, и уйти к "толстым клиентам".

Но кто заплатит за терминальный доступ? Лишние 6 тыс. рублей на каждый компьютер могут себе позволить только американцы, поскольку у них другая ценовая политика в здравоохранении. Поэтому нам есть куда стремиться, и есть, где применять инновации.

CNews: Какие факторы могли бы, на ваш взгляд, стимулировать распространение облаков в России?

Олег Симаков: Надо проводить политику, которая бы стимулировала медицинский персонал применять новые технологии. Я имею в виду не финансовое стимулирование, как в США. Там последние 4–5 лет частных врачей и клиники стимулировали, если они сдавали истории болезней в электронном виде. Не знаю, о какой сумме шла речь для крупных стационаров, но частно практикующим врачам выплачивали 2 тыс. долларов в год. Наверное, это не очень большая сумма. Но со следующего года с них будут брать 2 тыс. долларов, если они не сдадут истории болезней в электронном виде. Получается, сначала пряник, потом кнут. Уверяю вас, не потерять 2 тыс. долларов даже для достаточно богатых людей – хороший стимул.

Я думаю, мы можем использовать другие стимулы. Во-первых, сейчас оплата за оказанные медицинские услуги осуществляется после предоставления информации в электронном виде по прямым каналам в страховую компанию или в Фонд обязательного медицинского страхования. Реестр счетов надо заполнять из единого ресурса, где бы он ни был – в федеральном или региональном ЦОДе. Таким образом, учреждение должно не сдавать отчеты физически в Фонд обязательного медицинского страхования, а формировать этот отчет из электронных медицинских карт пролеченных больных, которые размещены в "облаке". При этом карты могут быть деперсонализированы, потому что Фонду обязательного медицинского страхования, если процесс лечения укладывается в стандарты оказания медицинской помощи, важнее получить страховой номер, а не узнать фамилию больного. Персонификация требуется только в том случае, если происходят врачебные ошибки и надо их анализировать, общаясь с пострадавшим. Во всех остальных случаях вопрос защиты информации можно решать другим образом.

Сегодня эксперты Фонда обязательного медицинского страхования оценивают качество предоставления медицинских услуг в страховых компаниях. Но это несвойственная для них функция, ведь Фонд – финансовое учреждение. Зачем ему медицинские данные? Предоставление финансовой информации для него и страховых компаний из "облака", на мой взгляд, гораздо эффективнее и позволит отказаться от лишних каналов связи.

CNews: Спасибо.