CNews: Минздравсоцразвития утвердило новую концепцию создания единой информационной системы (ЕИС) в здравоохранении, разработка которой началась несколько лет назад. Насколько, на ваш взгляд, она отвечает актуальным потребностям отрасли?

Андрей Столбов: Однозначно ответить на этот вопрос достаточно сложно, да и, наверное, будет не совсем правильно.

Во-первых, пока еще официально не сформулированы стратегия и направления совершенствования нашего здравоохранения. Работа над концепцией развития здравоохранения до 2020 года как-то тихо и незаметно "самозавершилась". С другой стороны, отсутствие этого стратегического документа, может быть и не столь критично для определения направлений развития ИКТ в отрасли, поскольку одним из принципов построения и развития ЕИС отрасли, который был сформулирован уже достаточно давно, является принцип инвариантности ИТ относительно изменений в организации здравоохранения и оказании медицинской помощи населению. Развитая ИКТ-инфраструктура и современные технологии программной инженерии позволяют обеспечить эту самую инвариантность, определенную независимость ИС от организационных моделей. Как бы там ни было, уже принят новый закон об обязательном медицинском страховании, а недавно в Государственной думе начато обсуждение нового проекта закона об охране здоровья граждан. И в этих законах достаточно много положений связано с использованием ИКТ и информационных систем в здравоохранении.

Во-вторых, сам факт, что наконец-то появился хоть какой-то официальный документ по внедрению ИКТ в отрасли, безусловно, положителен. Во многом позиция министерства в области развития ИТ стала ясной и вполне конкретной. Хочу, однако, сразу сказать, что не все мне в этой Концепции пока понятно и не со всем я согласен. К сожалению, стиль изложения и используемая в некоторых разделах Концепции лексика что называется "оставляют желать лучшего". Наверное, было бы полезным подготовить некий глоссарий используемых в тексте терминов, учитывая, что Концепцию должны понимать нет только ИТ-специалисты, но и врачи, управленцы, экономисты и т.д.

И наконец, в-третьих. Конечно, сначала все-таки нужна концепция информатизации здравоохранения, а не концепция создания единой информационной системы. Это, как вы понимаете, не одно и то же. Кроме того, сейчас более правильным было бы говорить не о создании, а о развитии единой информационной системы отрасли. Многие из перечисленных в Концепции функций и задач уже достаточно успешно решаются и вполне удовлетворяют потребности пользователей. Мы не начинаем создавать ЕГИС с "чистого листа". Поэтому приоритеты надо расставлять, исходя из принципа "новых задач", когда в первую очередь выделяются ресурсы для ИТ-решения новых прикладных задач, а выделение средств для развития и совершенствования того, что уже достаточно хорошо работает, осуществляется по "остаточному принципу". Замечу, что именно такая эволюционная стратегия в том или ином виде сегодня доминирует в программах внедрения ИКТ в здравоохранении наиболее развитых стран. 

Теперь по существу вашего вопроса. В целом можно сказать, что в Концепции перечислено большинство из "актуальных потребностей" отрасли, с оговоркой, что это все-таки концепция развития ЕГИС, а не информатизации здравоохранения. Наиболее неоднозначным и спорным мне представляется перечень функций, отнесенных к федеральным транзакционным системам. Например, не совсем понятно, зачем к ним относить бухгалтерский, управленческий и кадровый учет. Не понятно также, почему система ведения интегрированной электронной медицинской карты (ИЭМК) отнесена к федеральным управленческим системам. Определения того, что такое ИЭМК в Концепции нет. Замечу, что сегодня среди наших специалистов все еще нет единого, общепринятого мнения, что должна включать ИЭМК и каковы должны быть процедуры ее ведения.

Не совсем четко прописаны вопросы, касающиеся информационных систем фондов ОМС, как федерального, так и территориальных. Много неясного остается с реализацией функций обеспечения населения лекарствами и целого ряда других функций, перечисленных в разделах "Предпосылки ..." и "Основные функции Системы" Концепции. Надеюсь, что когда будут подготовлены и опубликованы функциональные и технические требования к федеральным и региональным сегментам ЕГИС и методические рекомендации по реализации региональных программ модернизации здравоохранения в части ИТ, которые сейчас разрабатываются министерством, многое из перечисленного станет более понятным.

Наиболее бесспорным и не вызывающим каких-либо вопросов и возражений является то, что к первоочередным задачам на первом этапе реализации Концепции отнесена разработка стандартов информационного обмена. Сюда, разумеется, должна относиться также и централизованная разработка единой системы классификации и кодирования информации, и соответствующих справочников.

CNews: Как вы думаете, является ли выделение пресловутых 24 млрд руб гарантией того, что процесс информатизации здравоохранения наконец-то сдвинется с мертвой точки?

Андрей Столбов: На самом деле, нельзя сказать, что сейчас процесс информатизации "стоит на мертвой точке". Даже если сравнить только данные об оснащении компьютерами медицинских учреждений и их подключении к интернет за последние несколько лет, то видна определенная положительная динамика. Процесс информатизации идет. Другое дело, что не так активно, как хотелось бы, и как того требует практика. И эти 24 миллиарда, безусловно, помогут решить проблемы с оснащением техникой и каналами связи.

Однако ситуацию с информатизацией отрасли надо рассматривать не только с точки зрения развития ИТ-инфраструктуры и оснащения медицинских учреждений компьютерами, но и с точки зрения мотивации доктора и его реальных возможностей их осваивать и использовать. И это, пожалуй, одна из самых сложных проблем информатизации здравоохранения. Недавно на форуме "Медицинское образование – 2011" было заявлено, что 80% выпускников медвузов не идут работать по специальности. Сейчас общий дефицит врачей по стране почти 27%. Коэффициент совместительства в среднем составляет 1,5 и, кроме того, не хватает медсестер, и многое врачу приходится делать самому.

Если посмотреть на возрастной состав наших врачей и медсестер и его динамику за последние годы, то станет понятным, что скоро очереди в поликлиниках будут еще больше, поскольку большинство врачей уйдет на пенсию. Такая ситуация является причиной совершенно нереальной нагрузки на врачей и средний медперсонал. О каком качестве лечения и освоении компьютера можно говорить, если врач в поликлинике принимает более тридцати пациентов в день?! К сожалению, сегодня возможностей у наших врачей осваивать компьютер не очень много, на это просто не хватает времени.

С этого года правительством принято решение увеличить целевой набор в медвузы с 10 до 50%, что позволит в ближайшем будущем хоть как-то решить проблему дефицита кадров. Решение кадровых проблем, организация "ИТ-всеобуча" медицинских работников, и привлечение квалифицированных ИТ-специалистов для работы в учреждениях здравоохранения – это очень непростые и ресурсоемкие задачи, которые надо решать. И здесь надо быть реалистами и учитывать все это при разработке планов информатизации и определении сроков внедрения, в частности, электронной медицинской карты. Иначе, кроме неприятия и отторжения ИТ со стороны врачей и среднего медперсонала ничего хорошего мы не получим.

CNews: Насколько широко представители профессионального сообщества привлекались к разработке концепции?

Андрей Столбов: Как известно, изначально концепция писалась в рамках разработки системного проекта ЕИС, который выполнялся ЦИТИС и IBS с участием  ЦНИИОИЗ, МИАЦ РАМН и ряда других организаций в 2009 году. Однако ни сам системный проект, ни концепция тогда не были опубликованы. Впервые текст проекта концепции был опубликован на сайте министерства 28 января 2011 года.

Летом прошлого года Ассоциацией развития медицинских информационных технологий (АРМИТ) был подготовлен свой проект концепции, которая была опубликована на ее сайте и направлена в министерство. Уже в этом году новый директор Департамента информатизации Минздравсоцразвития В.В. Дубинин обратился в Рабочую группу РАМН по внедрению информационных технологий с просьбой помочь написать концепцию. Правда, надо сказать, что срок был определен достаточно жесткий – всего около недели. Проект концепции под руководством члена-корреспондента РАМН Дмитрия Дмитриевича Венедиктова был подготовлен и рассмотрен на заседании Рабочей группы, и был направлен в министерство.

Вариант текста концепции, который был представлен министерством на правительственную комиссию и в Совет по развитию информационного общества в середине апреля этого года, предварительно нигде не публиковался, и ни с АРМИТ, ни с Рабочей группой РАМН не обсуждался. Отдельные фрагменты текста из проекта Рабочей группы РАМН мы потом увидели в Концепции, которая была утверждена приказом Минздравсоцразвития и опубликована на его сайте.

CNews: Какие изменения в сфере информатизации здравоохранения произошли в 2010 г.? Произошли ли существенные сдвиги в области нормативно-правового регулирования сферы информатизации здравоохранения в 2010 г.?

Андрей Столбов: Постараюсь перечислить в хронологическом порядке. Во-первых, летом 2010 года был принят федеральный закон № 210-ФЗ об организации предоставления государственных и муниципальных услуг. В этом законе определены в том числе основные принципы использования ИКТ при взаимодействии граждан и организаций с органами власти всех уровней, государственными и муниципальными учреждениями, а также принципы применения универсальной электронной карты гражданина, включая здравоохранение и ОМС. Таким образом, были созданы правовые основания для создания так называемого "электронного правительства".

Начиная с 1 июля этого года, гражданину уже не надо будет ходить по инстанциям и собирать различные справки, чтобы, например, оформить инвалидность, получить льготы на лекарства и т.д. Все медицинские учреждения должны будут представлять эти документы по требованию соответствующих государственных и муниципальных органов в электронном виде. В электронном виде будет осуществляться лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности, обслуживания медтехники и др. К услугам, которые будут предоставляться в электронном виде отнесены также "предоставление доступа граждан и организаций к информации о квалификации медицинских и фармацевтических работников" и "проведение медико-социальной экспертизы". Начала работать так называемая система межведомственного электронного взаимодействия, которая предназначена для защищенного обмена юридически значимыми электронными документами между организациями при предоставлении государственных и муниципальных услуг.

Во-вторых, 29 ноября 2010 года был принят федеральный закон № 326-ФЗ об обязательном медицинском страховании, в котором сказано, что персонифицированный учет в системе ОМС осуществляется в электронном виде, определен состав персональных данных, которые обрабатываются и передаются с использованием ИКТ при оказании медицинской помощи и приведен перечень субъектов информационного обмена. Медицинским организациям, фондам ОМС и страховым компаниям, участвующим в оказании и оплате медицинской помощи по программе ОМС теперь нет необходимости оформлять специальное письменное согласие гражданина на автоматизированную обработку и передачу его персональных данных, и уведомлять его о получении этих данных от третьих лиц, что ранее требовалось в соответствии с законом о персональных данных.

Наконец, в третьих, в соответствии со статьей 50 нового закона об ОМС запущена программа модернизации здравоохранения на 2011-2012 годы, одной из составляющих которой является информатизация, точнее, как написано в законе: "внедрение современных информационных систем в здравоохранение в целях перехода на полисы обязательного медицинского страхования единого образца, в том числе обеспеченных федеральным электронным приложением универсальной электронной карты, внедрение телемедицинских систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде". На это и выделены эти 24 миллиарда рублей из бюджета федерального фонда ОМС. Пока эти средства "заморожены", поскольку не была утверждена концепция развития ИТ в здравоохранении и пока еще не готовы необходимые нормативно-методические документы, о которых мы говорили выше.

Думаю, что в самое ближайшее время после утверждения этих документов субъекты РФ разработают и согласуют с Минздравсоцразвития свои территориальные программы модернизации в части внедрения ИКТ и оснащения медицинских учреждений, после чего, как говорили раньше, "процесс пойдет". Конечно, времени остается чрезвычайно мало и очень велик риск, что получится "как всегда". В любом случае, мы видим, что работа идет очень активно и, я бы сказал, с позитивным настроем на результат, и это очень хорошо.

Хотелось бы также отметить, что 6 апреля 2011 года был принят новый закон об электронной подписи № 63-ФЗ, в котором, в отличие от закона 2002 года № 1-ФЗ, владельцем электронной подписи может быть как физическое, так и юридическое лицо. При этом в последнем случае предусматривается возможность автоматической постановки и проверки подписи в информационных системах при оказании и исполнении государственных и муниципальных услуг и функций, а также в иных случаях, предусмотренных федеральными законами. Таким образом, становится возможным реализовать процедуру автоматической нотаризации сведений, содержащихся, например, в централизованной базе данных эпикризов, интегрированных ЭМК и т.д.

Замечу также, что этим законом определены обязательные требования к средствам электронной подписи (СЭП), в частности, необходимость показывать лицу, подписывающему документ, содержание заверяемой информации. Исходя из этого, следует, в частности, иметь в виду, что средства отображения записей в юридически значимой ЭМК, входящие в состав используемых СЭП, должны быть сертифицированы федеральным органом исполнительной власти в области обеспечения безопасности, как это определено в законе. Это надо включить в минимальные функциональные требования к ИС, которые сейчас разрабатываются министерством. Конечно, лучше всего, чтобы эти средства были разработаны централизованно.

CNews: Сроки приведения информационных систем персональных данных в соответствие 152-ФЗ переносились уже несколько раз. Как вы оцениваете готовность медицинских учреждений к реализации положений этого закона к настоящему времени? С чем, по вашему мнению, связаны основные сложности его реализации в сфере здравоохранения?

Андрей Столбов: Полных и достоверных сведений о готовности медицинских учреждений в части обеспечения защиты персональных данных у меня, к сожалению, нет. В тех учреждениях, с которыми нам приходилось работать, что-то уже смогли сделать, что-то пока не успели. Некоторые, их, к сожалению, не очень много, практически полностью готовы к "первому июля".

Как я уже говорил, после принятия закона об обязательном медицинском страховании в тех случаях, когда медпомощь оказывается по программе ОМС, теперь нет необходимости оформлять письменное согласие пациента на обработку его персональных данных. Это касается и поликлиник, и стационаров. Однако следует заметить, что если в медицинскую карту вносятся персональные данные родственников, то для этого необходимо их письменное согласие (если, конечно, это не данные родителей для детей в возрасте до 15 лет, а также опекунов лиц, признанных недееспособными).

Основные сложности с обеспечением безопасности информации на практике связаны с тем, что, во-первых, созданием комплексной системы защиты информации и организацией ее функционирования должны заниматься профессионалы, которых очень непросто привлечь для работы в медицинские учреждения, и, во-вторых, для этого объективно необходимы немалые ресурсы, поскольку, помимо всего прочего, надо подготовить и издать целый ряд организационно-распорядительных документов – приказов, положений, инструкций, журналов и проч., – всего около сорока документов, и обучить персонал, у которого, как мы уже говорили, на это очень мало времени.

В значительной степени это, конечно, относится не только к медицинским учреждениям. Что же касается проблем, специфичных именно для здравоохранения, то здесь я бы назвал следующие. Очевидно, что снижению затрат на создание и администрирование системы защиты информации способствует унификация применяемых программно-технических средств защиты (СЗИ). Министерству было бы целесообразно в рамках программ модернизации здравоохранения в части ИТ разработать стандартный, типовой комплект программно-технических средств защиты информации и обмена электронными документами по сети VPN, единый для всех учреждений и организаций здравоохранения и ОМС. Сейчас это особенно актуально в связи с общей тенденцией перехода к "облачным" технологиям в отрасли, которые декларированы в Концепции создания ЕГИС.

Второе. До сих пор не решены в полном объеме вопросы, связанные с подключением к МИС компьютеризированных медицинских приборов, куда вводятся персональные данные пациента, например, компьютерные томографы, аппараты УЗИ и т.п., которые, кроме того, иногда, по требованию производителя или сервисной организации должны быть постоянно подключены к сети интернет. Такие устройства, должны либо иметь встроенные средства защиты информации (СЗИ), либо позволять устанавливать на них СЗИ, сертифицированные ФСТЭК. Однако, во многих случаях это невозможно, поскольку в них используется специальная операционная среда. Сегодня эти приборы приходится подключать к МИС через сертифицированные ФСТЭК межсетевые экраны и при этом отказываться от ввода персональных данных, что и неудобно, и дорого, и не позволяет в полном объеме использовать их функциональные возможности.

И, наконец, третье. На Западе, например, в Великобритании, для формирования и ведения массивов вторичных медицинских данных, например, национальной базы данных эпикризов Spine, и различных регистров, например, больных диабетом, туберкулезом, онкологическими заболеваниями, участников клинических испытаний, потенциальных доноров и реципиентов органов и тканей и т.д. используются технологии псевдонимизации, когда пациентам присваиваются специальные псевдонимы. Псевдонимизированные данные уже не являются конфиденциальными, и поэтому защита таких баз данных не требует применения сложных и дорогостоящих средств обеспечения безопасности информации. На законодательном уровне определены процедуры присвоения псевдонимов и обратной персонификации. Думаю, что и нам надо последовать этому примеру и внести соответствующие нормы в закон об охране здоровья граждан, который сейчас обсуждается в Государственной думе. Конечно, это далеко не все проблемы в области защиты информации.

CNews: Тендеры, проводимые Минздравсоцразвития с целью информатизации здравоохранения, неоднократно являлись предметом критики со стороны специалистов. Изменилась ли политика министерства в этой области в последнее время?

Андрей Столбов: Насколько мне известно, после ухода Симакова министерство пока еще не проводило конкурсов. Как недавно было заявлено новым руководителем Департамента информатизации В.В. Дубининым, конкурсы будут объявляться после утверждения требований к федеральному и региональным сегментам ЕГИС и согласования плана работы с Минкомсвязи, что предусмотрено постановлением Правительства № 365 от 24 мая 2010 года (попутно замечу, что проблема профессионально компетентной и независимой экспертизы проектов – это одна из наиболее непростых и болезненных тем для ИТ-отрасли и госзакупок в целом). Сейчас ведется активная работа над этими документами. Поэтому говорить что-либо об изменении конкурсной политики министерства пока еще очень трудно. Хочется надеется, что она будет разумной и ответственной. 

CNews: И, наконец, традиционный вопрос: что впереди? Как сделать так, чтобы жизнь врача и пациента начала ощутимо меняться в лучшую сторону?

Андрей Столбов: Простого ответа на эти вопросы нет. Очень трудно коротко, а не только одними общими фразами ответить на них. Основные направления, вектор развития и применения ИТ в здравоохранении перечислены в Концепции, хотя и в самом общем виде. Теперь их надо конкретизировать и планомерно, настойчиво работать. Думаю, что в самое ближайшее время нам все-таки удастся наладить конструктивное сотрудничество в диалектической паре "чиновники – профессиональное сообщество", мы научимся работать над ошибками, прогнозировать риски, реально оценивать все "за" и "против", и принимать ответственные решения. Это, пожалуй, самое главное условие успеха.

CNews: Спасибо.