Тема месяца

CNews: Можно ли говорить об интенсификации процесса информатизации российского здравоохранения в 2009 году?

Андрей Столбов: На самом деле, о необходимости создания автоматизированной системы персонифицированного учета медицинской помощи, перехода к ведению медицинских документов в электронном виде и внедрению социальной смарт-карты руководство страны заявляло уже не раз. Достаточно вспомнить принятые правительством еще в 2006 году концепцию и типовую программу региональной информатизации, а также поручения президента, которые были даны 1 августа 2008 года, где об этом явно сказано. Мы с вами уже говорили об этом и в прошлом, и в позапрошлом году. Действительно, во исполнение принятых за последнее время программных документов по развитию информационного общества и созданию электронного правительства в стране, органы власти всех уровней стали более активно заниматься вопросами информатизации, в том числе, здравоохранения и социальной сферы.

Если говорить о Минздравсоцразвития России, то в прошлом году им была начата реализация нескольких масштабных проектов в области разработки и внедрения ИТ в отрасли, количество и объемы финансирования которых были заметно больше, чем в прошлые годы. Созданный летом 2008 года в министерстве Департамент информатизации развернул активную работу, в том числе совместно с пилотными территориями. Это, безусловно, стимулирует работы по внедрению ИТ в отрасли и в целом по стране. Тем более, что оценка деятельности органов власти и персонально их руководителей теперь зависит и от того, насколько активно и эффективно они внедряют современные ИКТ в различных сферах деятельности.

Сегодня основным сдерживающим фактором применения ИТ в отрасли является не отсутствие средств, а нерешенность вопросов с юридической значимостью электронных медицинских документов, стандартизацией их представления, нотаризацией сведений из баз данных, созданием единой системы электронного документооборота, централизованным ведением единых классификаторов и справочников, необходимых для формализации и кодирования медицинской и административной информации, единых правил идентификации объектов учета и субъектов здравоохранения, стандартизацией функциональных требований к медицинским ИС и форматов обмена данными, а также отсутствие соответствующих методических документов.

Министерство, департамент информатизации, ЦНИИОИЗ работают над решением этих давно "перезревших" и очень непростых проблем, создана экспертная группа по вопросам использования ИКТ в системе здравоохранения и социальной защиты населения, и очень хочется надеяться, что в этом году будут подготовлены соответствующие законопроекты, приказы, методические документы и стандарты, без которых невозможна эта самая "интенсификация процесса информатизации" отрасли, и которых так ждут территориальные органы управления здравоохранением, медицинские учреждения и фирмы – разработчики и поставщики программных и аппаратных средств для учреждений и организаций отрасли.

Неоднократно на различных конференциях и совещаниях отмечалось, что министерству следовало бы уделять больше внимания методическим вопросам внедрения и эксплуатации ИТ, в частности, ИТ-подготовки и обучения персонала, создания условий для эффективного использования компьютеров в практической деятельности медицинских работников, и их мотивации к этому, также разработке различных нормативов ИТ-обеспечения. Замечу, что поскольку наши медицинские учреждения "живут" в "бюджетно-рыночных" условиях, обоснованно и сбалансировано планировать расходы на ИТ без нормативов никак не получится. Почему-то никто не спорит с идеей медико-экономических стандартов, тарифов на медуслуги в системе ОМС и т.п., но как только речь заходит о нормировании для ИТ, сразу говорят – здесь рынок, все надо вывести на аутсорсинг, нормативы не нужны.

Давно назрела необходимость введения в медицинских учреждениях должности, которую можно было бы назвать "врач-информатик", и организовать подготовку соответствующих специалистов. Об этом мы уже тоже говорили с вами в прошлом году. Без этого информатизация медицинских учреждений будет по-прежнему связана в основном с решением учетно-статистических задач и управлением финансовыми потоками, практически ничего не дающих ни лечащему врачу, ни пациенту. Ряд наших медицинских вузов уже много лет готовит врачей по специальности "медицинская кибернетика", которых на этапе последипломной подготовки можно было бы готовить для этой должности. Попутно замечу, что, к сожалению, в апреле 2009 года приказом Минздравсоцразвития для врачей-кибернетиков была исключена возможность подготовки в ординатуре по основной специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье" – той специальности, по которой готовят и сертифицируют организаторов и управленцев для здравоохранения. Мотивы этого не совсем понятны, поскольку учебная программа подготовки "кибернетиков" в медвузе в наибольшей степени соответствует компетенциям, которыми должен обладать врач-управленец. Об этом шла речь на 2-ой Всероссийской учебно-методической конференции по вопросам преподавания медицинской информатики в ноябре 2009 года.

Недавно были утверждены государственные образовательные стандарты подготовки магистров по специальности "Общественное здравоохранение" и "Интеллектуальные системы в гуманитарной сфере". В стандарте специальности "Интеллектуальные системы ..." прямо сказано, что область профессиональной деятельности выпускников включает: разработку средств представления знаний, формирование баз знаний, формализацию и автоматизацию рассуждений для создания интеллектуальных систем, интеллектуального анализа данных и поддержки принятия решений, прежде всего в социальной сфере и медицине. Теперь очень важно наполнить их учебные программы соответствующим содержанием, для чего, прежде всего, нужны квалифицированные преподаватели, имеющие опыт практической работы по этим направлениям медицинской информатики. И в этом – основная проблема.

Пока, например, не совсем понятно, где будут готовить этих магистров, где и на каких должностях затем они будут работать. Надо организовать тесное сотрудничество между медицинскими и техническими вузами, создать совместные центры инноваций, в том числе и в области подготовки специалистов по новым направлениям, как это предусмотрено недавно принятым законом № 217-ФЗ.

Кроме того, как потом завлечь этих выпускников в здравоохранение? Кадровая проблема в здравоохранении – одна из самых острых. Посмотрите на возрастной состав наших врачей и медсестер, и его динамику за последние годы. Скоро очереди в поликлиниках станут еще больше, потому что большинство врачей уйдет на пенсию. Такая же картина в оргметодотделах и МИАЦах – основных постановщиках ИТ-задач. Сегодня почти треть выпускников медицинских вузов не идет работать по специальности. Квалифицированных специалистов по медицинской информатике, которые работают в медучреждениях, практически нет, в ИТ-фирмах их тоже явно не хватает. Может быть все-таки, не нарушая "прав и свобод" на бесплатное образование, "бюджетных" выпускников вузов, в том числе ИТ-специалистов, обязывать отработать несколько лет в отрасли? Права неотделимы от обязанностей. Нужен госзаказ и соответствующие решения правительства. Без решения кадровых проблем говорить об интенсификации процесса информатизации системы здравоохранения нельзя.

CNews: То есть, одной из главных проблем информатизации здравоохранения по-прежнему остается отсутствие нормативно-правового регулирования отрасли? Как вы оцениваете изменения, произошедшие в этой сфере в 2009 году?

 Андрей Столбов: Да, совершенно верно. Конечно, нельзя сказать, что нормативно-правовое регулирование использования ИКТ в отрасли совсем отсутствует. Это неправильно. Можно говорить о том, что существующая сегодня нормативно-правовая база в этой области в целом не полностью соответствует потребностям и реальной практике. Причем это знают и понимают все,  на всех уровнях и  уже давно. Мы с вами говорили об этом после круглого стола в Государственной Думе в июне 2006 года, посвященного этим проблемам.

Если же говорить об изменениях в 2009 году, то прошедший год для отрасли был не очень продуктивным. На мой взгляд, здесь можно назвать только федеральный закон от 17 декабря 2009 г. № 317-Ф3 "О внесении изменения в статью 12 Федерального закона "Об актах гражданского состояния", в соответствии с которым органы ЗАГС должны передавать в территориальные фонды ОМС сведения о смерти. Видимо, в ближайшее время министерством и Федеральным фондом ОМС будут изданы нормативно-методические документы по реализации этого требования на практике.

Кроме того, следует назвать также методические рекомендации по защите персональных данных в учреждениях здравоохранения, социальной сферы, труда и занятости, которые в конце 2009 года были опубликованы на сайте Министерства. Что касается приказа Минздравсоцразвития от 24 декабря 2009 г. № 1026н о порядке формирования, использования, хранения, приема и передачи документов в электронной форме, то он имеет чисто декларативный характер. Вот, пожалуй, и все. О каких-либо других отраслевых нормативных и методических документах в области использования ИТ в здравоохранении, изданных в 2009 году мне больше ничего не известно.

Если говорить о документах, регулирующих использование ИТ не только в здравоохранении, то здесь, прежде всего, надо выделить нормативные акты по развитию информационного общества и формированию электронного правительства: федеральный закон от 9 февраля 2009 г. № 8-ФЗ "Об обеспечении доступа к информации о деятельности государственных органов и органов местного самоуправления", постановление правительства РФ от 24 ноября 2009 г. № 953 "Об обеспечении доступа к информации о деятельности правительства Российской Федерации и федеральных органов исполнительной власти", план мероприятий по созданию электронного правительства, утвержденный постановлением № 604п-П16 от 14 февраля 2009 г., а также распоряжения правительства РФ № 1555-р от 17 октября и № 1993-р от 17 декабря 2009 г. о предоставлении государственных услуг с использованием ИКТ. Заметим, что в здравоохранении это госуслуги по регистрации лекарственных средств, изделий медицинского назначения, лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности, присвоению квалификационных категорий медработникам и ряд других.

 Кроме того, я бы обратил внимание на постановления правительства РФ от 10 сентября 2009 г. № 723 "О порядке ввода в эксплуатацию отдельных государственных информационных систем" и от 22 сентября 2009 г. № 754 "Об утверждении положения о системе межведомственного электронного документооборота", а также приказ Минэкономразвития России от 16 ноября 2009 г. № 470, которым утверждены единые требования к технологическим, программным и лингвистическим средствам обеспечения использования официальных сайтов органов исполнительной власти.

CNews: В декабре 2009 г. были приняты поправки к статьям 19 и 25 закона "О персональных данных" (152-ФЗ). Срок приведения информационных систем персональных данных в соответствие с данным законом перенесли на год – с 1 января 2010 г. до 1 января 2011 г. В течение этого времени в 152-ФЗ будут внесены необходимые изменения. Какие поправки, на ваш взгляд, позволят усовершенствовать этот закон? Насколько реально для российских медицинских учреждений привести свои информационные ресурсы в соответствие 152-ФЗ в указанные сроки?

 Андрей Столбов: Что касается основных поправок в закон "О персональных данных" и иных нормативных актов, определяющих механизмы его практической реализации, то они в целом сформулированы в рекомендациях по результатам парламентских слушаний по этой проблеме, которые состоялись 20 октября 2009 году. Они опубликованы и широко обсуждаются в СМИ, поэтому не буду их повторять. Часть из них уже реализована.

Например, недавно ФСТЭК издал приказ № 58 от 5 февраля 2010 года (зарегистрирован Минюстом, 5 марта опубликован в "Российской газете и с 15 марта вступил в действие). Этим приказом отменены требования обязательного лицензирования операторов по технической защите информации и аттестации информационных систем персональных данных для всех классов, в том числе К1, в которых обрабатываются сведения о состоянии здоровья, а также снижены требования к сертификации средств защиты информации. Именно эти требования вызывали больше всего вопросов, поскольку для их выполнения необходимы весьма значительные финансовые средства, время и кадры, имеющие спецподготовку. Для подавляющего большинства государственных и муниципальных учреждений это было просто невозможно, прежде всего из-за отсутствия в бюджетах достаточного объема средств и специалистов. Теперь, конечно, ситуация несколько изменилась.

Однако проблем с выполнением требований по защите персональных данных остается еще очень много. Все равно нужно закупать и использовать специальные средства защиты информации, надо подготовить и издать в учреждении около 40 организационно-распорядительных документов, необходимо привлекать квалифицированных специалистов в области информационной безопасности и т.д. И это тоже требует немалых ресурсов и времени, которого до 1 января осталось уже не так много.

Недавно в издательстве "Менеджер здравоохранения" вышла книга "Автоматизированная обработка и защита персональных данных в медицинском учреждении", которую мы написали вместе с директором МИАЦ РАМН профессором Петром Павловичем Кузнецовым. В ней мы постарались дать некоторые рекомендации по подготовке этих документов – приказов, положений, инструкций и т.д., в том числе с учетом отраслевых методических документов по защите персональных данных, которые в 26 декабря 2009 года были опубликованы на сайте Минздравсоцразвития.

Что касается внесения изменений в закон "О персональных данных", то здесь хотелось бы сказать следующее. Прежде всего, надо отметить, что здравоохранение – это настолько специфическая отрасль, что практически во всех развитых  странах порядок использования ИКТ, электронных медицинских документов, ведения персонифицированных баз данных, содержащих сведения о состоянии здоровья, обмена электронными медицинскими данными и обеспечения их конфиденциальности, регламентируются специальными законами. Например, во Франции, ФРГ, Дании и Нидерландах электронные медицинские документы имеют приоритет перед традиционными бумажными, что, естественно, мотивирует врачей активно использовать компьютеры и способствует снижению административных издержек.  Уровень информатизации нашего здравоохранения сейчас таков, что подготовку и принятие подобных законов сегодня следует считать одним из приоритетных направлений деятельности и министерства, и профессионального сообщества. Работа эта очень непростая, потребуется достаточно много времени. Например, во Франции на это ушло почти шесть лет.

Однако продолжим. Одним из основных, принципиальных требований закона "О персональных данных" является документированное согласие субъекта персональных данных (пациента) на их обработку оператором (медицинским учреждением), за исключением четко определенных в законодательстве случаев, когда оно не требуется. Напомним, что согласие пациента на передачу кому-либо о нем сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе другим должностным лицам, в интересах его обследования и лечения, предусмотрено также статьей 61 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан".

Споры и дискуссии относительно необходимости получения письменного согласия пациента на обработку его персональных данных при оказании медицинской помощи начались сразу после опубликования Закона и продолжаются до сих пор. Сегодня в нашем законодательстве ничего не сказано о том, что делать, если пациент отказывается дать такое согласие. Можно ли трактовать право пациента на конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну (ст. 61 Основ), как право на анонимность при получении медицинской помощи? Можно ли эту норму ст. 61 рассматривать как право пациента не предоставлять свои персональные данные или запретить их передачу за пределы медицинского учреждения при получении лечения по программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, за исключением случаев оказания ургентной помощи? Как быть в этих случаях, что записать в медицинских документах, как потом отчитаться за оказанную медицинскую помощь и получить оплату от страховой компании или фонда ОМС? Как соблюсти при этом не только права пациента, но и защитить интересы медицинского работника и лечебного учреждения? Сегодня, к сожалению, четких и однозначных ответов на все эти вопросы в наших нормативных правовых и методических документах нет.

Однако, уже есть прецеденты, когда прокуратура возбуждала дела об административных правонарушениях за отсутствие в медицинском учреждении письменного согласия пациента на обработку его персональных данных. При оказании пациенту медицинской помощи по программе государственных гарантий, без обработки его персональных данных и обмена ими между медицинскими учреждениями, страховыми медицинскими организациями и фондами ОМС они не могут в полном объеме выполнять возложенные на них функции, в частности, проводить медико-экономическую экспертизу и осуществлять взаиморасчеты за оказанную медицинскую помощь. В таком случае, согласие гражданина на обработку, в том числе обмен его персональными данными должно быть обязательным, и поэтому нет смысла в оформлении специального письменного согласия – надо считать, что если гражданин согласился на оказание ему медицинской помощи, то, тем самым, он дал и свое согласие на обработку его персональных данных.

Иными словами, реализация конституционного права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения невозможна без его обязанности предоставлять свои персональные данные и разрешать их обработку при условии обеспечения их конфиденциальности. Кроме того, необходимо также исключить требование об обязательном информировании (уведомлении) пациента о получении учреждением здравоохранения, фондом ОМС или страховой медицинской организацией от третьих лиц сведений, содержащих его персданные (ст. 18 Закона). Непонятно, зачем это нужно пациенту, и как это можно практически реализовать в здравоохранении? Представляется, что всё это должно быть явно прописано в законах, скорее всего – в "Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан" (такие предложения летом 2009 года были направлены ММА им. Сеченова в Федеральный фонд ОМС).  Заметим, что оформление и ведение учета документов с согласием пациентов на обработку их персональных данных – это, помимо всего прочего, ещё также и весьма значительные дополнительные расходы, которые ложатся на медицинские учреждения и другие организации здравоохранения и системы ОМС. И это только ряд проблем, которые требуют решения на законодательном уровне.

В рекомендациях Госдумы от 20 октября 2009 года Правительству РФ и федеральным органам исполнительной власти предложено обеспечить разработку и применение отраслевых методических рекомендаций по защите персональных данных с учетом их отраслевой специфики, подготовить и принять планы соответствующих мероприятий. Как уже было отмечено, Минздравосцразвития опубликовал отраслевые методические рекомендации по организации защиты персональных данных в учреждениях здравоохранения, социальной сферы, труда и занятости. Организована "горячая линия" по этим вопросам. Однако, этого недостаточно. Нужен специальный план, в котором, в частности, должна быть предусмотрена разработка указанных выше законопроектов. Нужна координация мероприятий между органами управления здравоохранением и территориальными фондами ОМС, которые, кстати, все получили лицензии ФСТЭК на техническую защиту информации, нужны центры компетенции, кадры, рекомендации по аутсорсингу и т.д. Без этого требования закона о персональных данных медицинским учреждениям выполнить будет очень трудно. 

CNews: В прошлогодних интервью CNews представители отрасли говорили о необходимости участия профессионального сообщества, а также ведущих ученых и практиков, работающих в области информатизации здравоохранения, в разработке концепций, положений и др. документов, определяющих пути внедрения ИКТ в здравоохранении РФ. В частности, вы высказывали свои замечания к Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года. Насколько, на ваш взгляд, были учтены пожелания представителей отрасли при подготовке окончательного варианта Концепции? Существует ли практика привлечения экспертов при подготовке документов, касающихся информатизации здравоохранения?

Андрей Столбов: Окончательный вариант проекта Концепции развития здравоохранения пока еще не опубликован. Общее впечатление такое, что работа над Концепцией как-то тихо и незаметно сошла "на нет", "самозавершилась". Общественность в ожидании.

В начале 2009 года проходило несколько обсуждений разделов этой Концепции, посвященных информатизации здравоохранения на заседаниях Рабочей группы РАМН по созданию и внедрению медицинских ИТ, на которых неоднократно выступал Симаков О.В. При этом было заявлено, что отдельная концепция информатизации здравоохранения не нужна, и все положения и принципы использования ИТ будут изложены в системном проекте на создание ЕИС отрасли. До настоящего времени (середина марта 2010 г.) какие-либо материалы по этому проекту не опубликованы.

Из доклада Симакова О.В. о концепции создания и системном проекте единой информационной системы здравоохранения, который он делал на очередном заседании Рабочей группы РАМН 25 февраля 2010 г., ничего существенно нового и конкретного мы не услышали, а увидели практически все те же слайды, которые были показаны 15 октября прошлого года в гостинице "Космос" на конференции "Информационные технологии в медицине – 2009". Из выступления Олега Владимировича и его ответов на вопросы не совсем ясно, были ли учтены в системном проекте предложения и замечания по дальнейшему развитию системы, как и насколько.

Что касается привлечения экспертов при подготовке документов, то, конечно, эта практика существует. Во всех проектах, которые ведет министерство, принимает участие достаточно много известных и квалифицированных специалистов. Мы уже говорили об этом выше. Проблема в том, что нет "внешней", независимой экспертизы, мало публичности при выработке решений, для которых необходим взгляд "снаружи", например, так, как это принято при оценке и апробации научных и научно-квалификационных работ, и так, как это принято в Западной Европе, США, Канаде, Австралии и Новой Зеландии при выработке стратегии информатизации и реализации масштабных ИТ-проектов в здравоохранении.

Когда покойный Роберт Макнамара (наше поколение помнит его как "ястреба империализма"), которому, кстати, мы обязаны созданием и внедрением в практику методологии структурно-функционального анализа, известного сегодня как стандарт IDEF0, стал министром обороны США, то он образовал некую, ни от кого не зависимую экспертную группу, так называемый "комитет дураков", задачей которого было критически анализировать все документы и проекты, которые готовились в Пентагоне. Через некоторое время после начала деятельности этого комитета, войти в состав которого считалось потом очень престижным, качество издаваемых документов, результативность работ и эффективность бюджетных расходов Пентагона заметно выросли, что было отмечено Сенатом и Конгрессом. Теперь методология деструктивного анализа, разработанная "комитетом дураков", и проводимая подобными комитетами экспертиза стали обязательной практикой в администрации США, особенно при реализации федеральных программ и проектов, выделении грантов на научные исследования. По такому же пути идет сейчас Европейский Союз. Вот такая культура экспертизы и принятия решений, которая, кстати, воспитывает у чиновников ответственность за результаты своей деятельности (или бездеятельности). А у нас все тихо и келейно. "Деньги любят тишину ...".

CNews: Как финансовый кризис конца 2008-2009 года сказался на процессе информатизации здравоохранения? Насколько, на ваш взгляд, было сокращено финансирование ИТ-проектов в отрасли?

Андрей Столбов: Достоверных и официальных данных об этом у меня нет. Однако, судя по количеству и объемам финансирования конкурсов, проводимых Минздравсоцразвития России, особого сокращения не видно, несмотря на постоянные разговоры о повышении эффективности бюджетных расходов.

 Достаточно посмотреть на конкурсы 2009 года и план финансирования работ на 2010 год, который опубликован на сайте министерства. Все по-прежнему с размахом и "в особо крупных размерах", особенно, в сравнении с бюджетами большинства субъектов РФ на внедрение ИКТ в учреждения здравоохранения и ОМС. При этом ряд проектов в 2009 году вызвал некоторое непонимание и недоумение у части профессионального сообщества, не только из-за объявленных сроков и стоимости работ, но и самой целесообразности их реализации в нынешних условиях. И здесь, надо сказать, министерство весьма пренебрежительно отнеслось к общественному мнению. Например, оно так и не ответило на открытое письмо АРМИТ относительно конкурса по разработке типового программного комплекса для ДЛО, а это, вообще-то, нарушение закона.

Что касается финансирования работ по внедрению ИТ в здравоохранение в регионах, то здесь, судя по тому, что рассказывают коллеги, директора МИАЦ, имеет место заметное сокращение. При этом, основные средства, выделенные медицинским учреждениям на 2010 год, направлены преимущественно на мероприятия, связанные с реализацией требований закона "О персональных данных". Конкретных данных об объемах их финансирования, как я уже говорил, у меня нет.

Хочу также заметить, что, по нашим оценкам, сегодня стоимость услуг организаций-лицензиатов ФСТЭК по защите информации по сравнению с прошлым 2009 годом возросла почти на 80%. Сейчас, после отмены обязательного лицензирования операторов по технической защите информации и аттестации ИС цены, возможно, несколько снизятся. Однако надежд на это не очень много.

Несколько слов об эффективности бюджетных расходов на ИТ. Первое. Сроки выполнения работ по масштабным НИР и ИТ-проектам явно не соответствуют поставленным задачам, их объему и содержанию. Когда речь идет об исследованиях или разработке сложных ИС и их программного обеспечения стоимостью несколько миллионов или даже десятков миллионов рублей, то это, конечно, не месяц, не два месяца и даже не полгода, как это принято сейчас, особенно, с учетом того, что необходимо время на госиспытания, обучение пользователей, опытную эксплуатацию и первоначальное внедрение. Все прекрасно понимают, что за это время при такой масштабности, содержательной объемности, сложности, значимости и стоимости проектов можно выполнить только экспертизу и квалифицированный отбор (выбор) из готовых проектов, а не разработку, даже при наличии достаточно серьезного задела у исполнителя. Но это совсем иная задача и, соответственно, иные предмет конкурса, критерии и процедура выбора победителя, не только формально "по 94-ФЗ".  Надо называть вещи своими именами. И здесь нельзя все сваливать на закон № 94-ФЗ, что довольно часто делают чиновники, отвечая на такого рода "неудобные" вопросы. При желании все можно сделать правильно и корректно, и в полном соответствии с требованиями 94-ФЗ. А сейчас очень часто получается так, как говорил Монтень – "не достигнув желаемого, сделали вид, что желали достигнутого".

Второе. Повторюсь, но еще раз скажу, что когда речь идет о конкурсах на создание научно-технической продукции, необходима квалифицированная экспертиза и достаточное время для ее проведения. Сегодня же, в подавляющем большинстве случаев, оценка представленных материалов осуществляется членами конкурсных комиссий – сотрудниками подразделений ведомства госзаказчика, которые, как правило, не являются специалистами в данной области, и не имеют достаточного времени для их обстоятельного анализа. В качестве примера, как это можно было бы сделать lege artis, можно привести процедуру выделения грантов, принятую в Российском фонде фундаментальных исследований при Правительстве РФ.

И, наконец, третье. По-прежнему не налажена должная координация и кооперация между различными организациями и ведомствами. Приведу пример. Недавно ко мне обратились с просьбой дать оценку одного технического проекта по защите информации в медицинских учреждениях. По проекту необходимо было закупить и установить некое программное средство защиты, стоимостью около 70 тысяч рублей. При этом указанное средство уже было установлено в системе, однако принадлежало другому ведомству и им администрировалось. Когда я предложил договориться двум ведомствам о его совместном использовании (думаю, вы догадались, что речь идет об органе управления здравоохранением и территориальном фонде ОМС), то мне ответили, что это очень сложно и практически невозможно, и никто на это не пойдет. Замечу, что стоимость лицензии на это средство защиты сопоставима со стоимостью так называемой квоты, выделяемой из бюджета на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, например, установку стента одному больному. А если лечебных учреждений, где надо поставить это средство защиты, несколько десятков или сотен!? Не лучше ли эти деньги направить на лечение больных, нуждающихся в такой помощи, которые сегодня не могут её получить из-за нехватки средств в бюджете!? Вот пример безответственности, чисто ведомственного подхода и нежелания чиновников искать "скрытые резервы" или договариваться между собой. Кстати, органы финансового контроля, как правило, не вникают в подобные обстоятельства и детали, и очень редко привлекают специалистов для такого рода анализа и оценки. Это еще раз говорит о том, что нужна обязательная независимая профессиональная экспертиза всех проектов.

Можно было бы привести и ещё примеры неэффективного использования бюджетных средств. Однако, думаю, что и так уже вполне достаточно "информации к размышлению" по этому поводу.

CNews: Министерством здравоохранения создается банк типовых решений в информатизации здравоохранения. Известно ли вам, какие решения уже вошли в этот банк как типовые и насколько они востребованы отраслью?

Андрей Столбов: Только в самых общих чертах из выступлений директора Департамента информатизации Минздравсоцразвития Симакова О.В. на заседаниях Рабочей группы РАМН по вопросам создания и внедрения медицинских ИТ, в которых Олег Владимирович и его сотрудники регулярно принимают участие.

5 марта на сайте Миниздравсоцразвития было опубликовано информационное письмо в адрес органов управления здравоохранением – запрошены сведения для предоставления доступа к отраслевому фонду алгоритмов и программ (ФАП). Надеюсь, в ближайшее время будут опубликованы положение об этом фонде, условия, критерии и порядок включения в него программных средств, условия их получения, использования, сопровождения, а также сведения об уже включенных в него типовых решениях, и станет известно, как конкретно будет реализован доступ к ФАП.

Здесь хотелось бы отметить, что в последнее время в нашей профессиональной среде снова стали активно обсуждать вопросы и критерии оценки качества программного обеспечения, что, по всей видимости, связано с многообразием моделей лицензирования и распространения ПО, расширением использования свободного ПО, все более заметной тенденцией перехода от заказного к тиражируемому ПО, росту его тиражности, усилением внимания и требований потребителей к предсказуемости, точности прогнозирования и оценки совокупной стоимости владения информационной системой, развитием аутсорсинга и ИТ-сервисов на основе моделей ITSM-ITIL, стандартов CobIT и др. Повысилась общая культура заказа, приобретения и использования ПО, в том числе, и в связи с принятием в России международных стандартов ГОСТ Р ИСО/МЭК 15288, 12207, 15271, 14764 и 15910.

Думаю, что критериями для включения в ФАП программного средства, кроме его функциональности и "юзабилити" (в 2009 году, кстати, были приняты очередные четыре части стандарта ГОСТ Р ИСО 9241), должны являться также его отчуждаемость от разработчика, и понятная, разумная, приемлемая и практически реализуемая модель внедрения и использования с минимальными затратами для учреждения здравоохранения.

Что касается соответствия ПО стандартам функционального назначения, то последних, к сожалению для медицинских ИС сейчас пока не очень много. Принятые недавно стандарты ГОСТ Р 52636, 52976, 52977, 52978 и 52979, при всей их безусловной полезности, имеют только "рамочный" характер, и поэтому установление соответствия их требованиям недостаточно характеризует ПО, например, с точки зрения обеспечения интероперабельности с программными средствами других производителей, в составе конкретной локальной или распределенной ИС. Стандарты интероперабельности ИС "непосредственного использования" еще предстоит разработать. В наибольшей степени сегодня стандартизованы функциональные требования к лабораторным системам (ГОСТ Р 53022, 53079, 53133 и ГОСТ Р ИСО 18812), а также интерфейсы с медицинскими приборами, в том числе, индивидуальными и мобильными (стандарты ГОСТ Р ИСО серии 11073).

В 2008 году были переведены на русский язык около 20 стандартов, технических отчетов и спецификаций, разработанных техническим комитетом ИСО 215 Helth Informatics, которые, однако, до настоящего времени не приняты в качестве национальных стандартов РФ. Насколько мне известно, в плане работы ТК 468 заявлен перевод стандарта ИСО 10781 "Функциональная модель системы ведения электронной медицинской карты".

Если говорить об оценке качества ПО с точки зрения общих требований, то здесь надо использовать процедуры и критерии, установленные ГОСТ 28195, 28806 и ГОСТ Р ИСО/МЭК 9126 и 12119, среди которых, как нам представляется, наиболее значимыми и существенными для типовых решений, включаемых в ФАП, являются факторы открытости, сопровождаемости, модернизируемости, удобства применения и универсальности. Безусловно, что с точки зрения потребителя, как мы уже говорили, очень существенными требованиями являются также предсказуемость совокупной стоимости внедрения и дальнейшего использования ПО и его отчуждаемость от разработчика: а) возможность пользователя (потребителя) самостоятельно (или при минимальном дистанционном участии разработчика) установить, настроить и запустить программный комплекс, для чего нужны дистрибутивы, инсталляторы, средства настройки конфигурации, проверки работоспособности (контрольные тесты, методики испытаний и т.д.) и б) документированность – наличие не только хороших инструкций, встроенных Help-средств и руководств для конечных пользователей и администраторов системы, но также наличие, полнота и наглядность спецификаций массивов данных, описание архитектуры (структуры) ПО, алгоритмов обработки данных, достаточно прокомментированных исходных текстов программ и т.д. – нужны соответствующие стандарты на документирование (см. ГОСТ 28195). Потребителю должна быть понятна модель внедрения и использования тиражируемого ПО. Очевидно, что включаемые в ФАП средства должны быть достаточно апробированными и удовлетворять перечисленным требованиям.

CNews: Какие задачи по информатизации российского здравоохранения необходимо реализовать в 2010 г.? В течение ближайших трех лет?

Андрей Столбов: Традиционный и "вечный" вопрос "что делать"? Собственно, все, о чем мы только что с вами говорили – это практически и есть ответ на этот вопрос. Говорили и в прошлом, и в позапрошлом году.

Не хотелось бы завершать нашу беседу на грустной ноте, но в последнее время я как-то все с большей тревогой смотрю вокруг. Уже более пяти лет я преподаю на факультете управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Много общаюсь с "руководящим составом" наших медицинских учреждений и органов управления здравоохранением, несколько раз в год выезжаю в регионы. "Информации к размышлению" очень много и есть с чем сравнивать и в пространстве, и во времени.

Например, меня очень смущает, что сегодня под каждый очередной "регистр", "паспорт" или "мониторинг" создается и спускается "вниз" очередная "набивалка", которых уже "надцать". Недавно директор одного МИАЦа жаловался, что у него уже около двадцати электронных ключей от разных "набивалок". И это несмотря на разговоры про системный подход и несколько десятков или уже даже сотен миллионов рублей, которые за последние годы были истрачены на создание единой информационно-аналитической системы министерства, его агентств, служб и фонда ОМС.

Остро ощущается нехватка квалифицированных кадров, прежде всего перспективной молодежи. Все чаще приходится сталкиваться с дилетантством, безответственностью, отсутствием управленческой, да и человеческой культуры. И в то же время, во многих случаях, опыт профессионалов старшего поколения остается невостребованным, и именно из-за дилетантства руководителей так называемой "новой волны", или как сейчас иногда говорят "манагеров", администраторов "общего профиля", которые просто не знают и не понимают, как работает сложный механизм системы здравоохранения, поскольку не имеют собственного, личного опыта работы в отрасли, но при этом наделены полномочиями принятия решений.

И, естественно, они не способны правильно поставить и сформулировать задачи перед разработчиками и ИТ-специалистами и учеными. Конечно, у них есть советники, консультанты, аппарат и т.д., которые должны на содержательном уровне готовить предложения для ЛПР. Вопрос, насколько они объективны и ориентированы вскрывать болевые точки, не боятся говорить о проблемах и ошибках, рискуя попасть в немилость начальства? И насколько ЛПР готов и хочет слушать "горькую правду"? На это психологически не каждый способен. В последнее время приоритеты и критерии деятельности руководителей как-то все более смещаются от организации и управления оказанием медицинской помощи в сторону управления финансовыми потоками. Разумеется, первое невозможно без второго, но определяющими, доминирующими в отрасли должны быть все же управление потоками пациентов и лечебная работа врачей, ее результаты, сбор и анализ информации об этом, и поддержка принятия соответствующих решений, организационно-управленческих и клинических. Тревожно и грустно.

 Это, конечно, моя чисто субъективная оценка, сделанная к тому же в основном исходя из анализа проектов ИС, состава решаемых в них задач, проработанности технических заданий и организационно-методических документов, информация о которых публикуется на сайтах госзакупок, фирм-победителей конкурсов, сайтах ведомств и в нашей печати. Может быть, на самом деле все не так? Буду рад, если коллеги пришлют мне иную информацию и смогут убедить в обратном.

Так что в этом году оптимизма относительно тенденций информатизации нашего здравоохранения у меня несколько поубавилось. Спасибо вам за предоставленную возможность высказаться. Пожалуй, я был несколько многословен и критичен, но уж очень хотелось поделиться этими невеселыми мыслями с коллегами. Фанфар о том, как у нас все хорошо и правильно в многочисленных выступлениях медицинских чиновников и так хватает. Однако зайдите в любую обычную поликлинику, посмотрите и послушайте, что говорят наши старики в длинных очередях и мамы с маленькими детьми. Придите на прием к простому врачу, участковому терапевту. И сразу станет понятно, что у нас есть еще и энтузиасты, и резервы, которые, однако, надо увидеть и осознать за сухими цифрами об объемах финансирования. И представить себе, что этому врачу просто некогда поднять на тебя глаза, поскольку надо заполнить еще один отчет для очередного "мониторинга". Но основная масса пациентов этого не знает и не понимает. И поэтому недовольно ворчит, выходя из кабинета врача, читая бумажку, заполненную неразборчивым почерком, и сетуя на то, что её надо куда-то нести или даже везти, а ты болен.

Разумеется, все эти болевые точки возникли не сейчас, не в прошлом и не в позапрошлом году. Но стало ли лучше врачу, и главное пациенту, за эти два, три, четыре или пять лет, после того как в здравоохранение "вкачали" огромные деньги, в том числе для разработки этих самых "мониторинговых набивалок"? Насколько эффективны эти расходы? Кто это может оценить? Только пациент. Но он всегда недоволен по определению. Тогда ученый, беспристрастный и неангажированный, уверенный, что его исследование будет востребовано, воспринято и не "наказано", если объективная истина, правда будет не в пользу власть придержащих заказчиков. Думать и говорить надо прежде всего о проблемах и болевых точках. В этом диалектика любого развития, без этого не будет движения "вперед и в правильном направлении". Вот так. И все же, однако, все равно надо и хочется работать, и верить в наше доброе дело, и тогда "всё у нас получится"! Желаю всем коллегам успехов и удачи!

CNews: Спасибо.